学生申请走读责任书

学生___________，___________系__________级____________班，因______________________________________________________________________原因，要求走读，为确保学生在走读期间的安全，要求学生做到以下几点：

自觉遵守校规校纪，维护学院声誉，保护自身安全。

监护人在学生走读期间内承担对学生的管理和监护的责任。

学生走读期间在校外出现一切问题，由本人及监护人负责，与学院无关。

走读时间为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

4、原有宿舍为_____号楼A/B面_____室。

学生签字： 监护人签字：

辅导员（班主任）签字： 系主任：签字（盖章）

注:1、可办理走读范围仅限学院周边地区（信州区城区、上饶县旭日 街道、罗桥街道）,由各教学系审核走读学生户口簿、房产证复印件，并由专人保管存档。

2、已交住宿费的学生不予退款，可在下一学年学费中抵扣；

3、走读办理每年秋季学期9月15日截止，走读期限为一年一签，逾期不予办理；各系于9月20前将责任书上交学工处余婷老师。

4、本责任书一式三份，学生本人、学生所在系、学工处各一份。

年 月 日

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