姓 名

性别

出生日期

入学年月

学 号

层次

专 业

所 在 院（系）

年 级

班 级

请假时间

年 月 日至 年 月 日共计 天

消假时间

该生已于 年 月 日消假回班上课，辅导员:

请 假 申 请

申请人：

年 月 日

院

（系）

意

见

辅导员鉴字：

系主任签字：

系盖章：

年 月 日

学校学籍管理部门及分管院领导

意见

学工处负责人签字：

分管院长签字：

学工处盖章:

年 月 日

办 理 请 假 手 续 的 相 关 证 明 材 料