基本情况

姓名

性别

出生年月

学习情况

 成绩排名：/（名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课门，其中及格以上门

如是，排名：/（名次/总人数）

家庭经济情况

家庭户籍

  城镇□   农村□

家庭人口总数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码  

大学期间主要获奖情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由（200字）

 申请人签名（手签）：

                                                   年     月     日

推荐

理由

（100字）

                               推荐人（辅导员或班主任）签名：

 年      月     日

院

（系）

意

见

                              院系主管学生工作领导签名（签章）：

                                                  年      月      日

学

校

意

见

    经评审，并在校内公示个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。

                                                  （学校公章）

                                                 年     月      日